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经典案例
【转载】少女因缺陷做整容手术 申请保险公司理赔受挫
日期:2015-09-30    来自:吉林鸣正司法鉴定中心    浏览次数:1243

  “我女儿从小脸上长了块胎记,现在做整容手术花了两万多块钱,虽然在学校已经办理了保险,但保险公司却一直没予理赔。”昨日,寻甸塘子镇小横山村的余华明来到本报,拿出了一份“学生、幼儿意外伤害保险卡”,面露难色地讲起了他为女儿申请理赔的经历。殊不知,他女儿所办理的保险是学生意外伤害险,保险公司及律师提醒,胎记是先天性就有的,此种整容手术并不属于意外伤害,因此也不属于意外伤害险的理赔范围。

  手术花掉两万望保险公司理赔余华明称,女儿余俊梅今年14岁,在寻甸镇塘子完小上小学五年级。由于女儿的右脸上从小就有一块胎记,随着年龄的增长,胎记也越长越大,至今已经蔓延在左边脸部了。为了女儿今后的生活,去年11月,家人筹钱将女儿送到了昆明医学院第二附属医院进行手术治疗。整个治疗过程一直持续到了今年5月,总共花去了2万余元。“2万块钱对我们这样的农村家庭来说,算得上是一笔巨款,只希望能保险公司能够按照一定比例进行理赔,我们的压力也少点。”
  他说:“我们也是回到家后,听别人说在校参加了保险的学生生病住院,可以向保险公司申请一定比例的理赔。”在得知这个消息后,余华用就带着医院填写的病历表找到了塘子完小的校长,“校长表示可以由我们直接找保险公司申请理赔”。随后,他又带着女儿的病历表来到了当时投保公司——中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司寻甸分部,但工作人员并没有表示可以理赔,只是告知他如果呀申请理赔必须提供医院方出具的病案史。为了能得到一定的理赔,无奈之下,余华明又找到了昆明医学院附属第二医院的,向当时的主治医生索要病案史。
  先天性疾病不在理赔范围之内
  其实,在余华明向医院索要女儿病案史时,负责该手术的主治医生王继华也提醒过这类手术并不在意外伤害保险之列,但余华用仍然坚持要所要病案史,交由保险公司申请理赔。对此,王医生说:“如今患者的病案史已存放到了医院的病案室,由于院方有相关规定,家属如果一定要提取病案史,必须出具家庭住址所在地村委会的证明。”
  记者联系到了中国人保财险公司寻甸分部,一名不愿透露姓名的工作人员在听说了事情的原由后,当即就表示:“他女儿所办理的是意外伤害保险,胎记是先天性就有的,这种整容手术不在意外伤害保险之内,按照规定也将不会对其进行理赔。”随后,记者拨通了中国人民财产保险股份有限公司昆明客户专线,一名工作人员在听说了事情的原由后,当即也表示:“胎记是先天性就有的,并非意外伤害造成的手术,不理赔是符合规定的。”
  这一结果对余华明来说无疑是一个沉重的打击,意味着两万余元的医疗费只得自己承担。“这两万块钱都是我东挪西借的,目前手术也只完成了一半,本想着保险公司能报一部分用于下一部的治疗,但现在又报不了,真不知道该杂办?”他叹了口气说,“我还是希望保险公司能报一点,哪怕只是很少的一部分都行。”
  律师:整容手术不在意外伤害险之列
  究竟徐俊梅的手术费用究竟可不可以向保险公司申请理赔呢?对此,记者咨询了云南天外天律师事务所律师陈岩。他称,学生意外伤害保险是意外伤害险的一个品种,通常是学生所在的学校在新学期开学的前几天在征求学生的意见之后为学生统一向保险公司投保的。学生意外伤害险的主要保障范围包括:意外伤害保障、意外伤害医疗保障、意外或疾病住院医疗保障几个方面。
  14岁的余俊梅虽然办理了学生意外伤害保险,但她做手术是为了切除从小就有的胎记,并非是因意外伤害而进行手术。同时,余俊梅与中国人民财产保险股份有限公司昆明市分公司签定了“学生、幼儿意外伤害保险卡”,在该保险卡的“主要责任免除”一项第四条(被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故)也表明了余俊梅所做的手术不在意外伤害保险内,保险公司可以不予理赔

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