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鉴定知识
医疗损害|33例医疗纠纷案件裁判要旨
日期:2021-12-13    来自:吉林鸣正司法鉴定中心   

吉林鸣正司法鉴定中心是2005年9月首批经吉林省司法厅核准的司法鉴定机构,中心共有38名司法鉴定人,其中高级职称34人、博士9人,他们拥有国内先进专业理论和技术和丰富的实践经验。吉林鸣正司法鉴定中心鉴定项目包括:法医病理/法医临床/法医物证/法医毒物/文书鉴定。咨询电话:0432-62166090 62166099


来源|医律(微信公众号)

作者|李大平(广东医科大学)

转载法庭科学标准研究

33例医疗纠纷案件裁判要旨

近年来,医疗纠纷因涉及人身健康和财产问题一直受到广泛关注,其热度居高不下,国家也陆续出台了很多相关法律法规。

2021年,我国相继发布了《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》、《中人民共和国医师法》、《关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见》,围绕人民健康描绘了我国十四五医疗卫生事业发展的美好蓝图;对医师权益保障、医师多机构执业、医师考核以及医师终生禁业等方面做了明确的规定;为推动医院高质量发展和健康中国、平安中国建设提供坚实有力保障。

2021年11月9日,北京市第二中级人民法院召开了医疗纠纷案件情况新闻发布会,对近年来审理的医疗纠纷案件情况进行通报。

从案件审理结果来看,医疗纠纷案件呈现「患方胜诉率高、撤诉率低」的特点;普遍存在审理周期长、审理要求高、矛盾化解难的问题。

本文结合此次通报相关内容以及对过往医疗纠纷案例的简单梳理,共汇总如下33例裁判要旨。


裁判要旨检索目录一

01 . 医疗过错行为的举证责任分配

02 . 缺陷出生情况下医方责任的认定

03 . 侵犯患者知情权以及未尽告知说明义务的认定

04 . 医院是否尽到高度审慎注意义务的认定

05 . 急救送诊行为的认定

06 . 病历不完整的责任认定

07 . 伪造、篡改病历的认定

08 . 不及时转诊的责任认定

09 . 预防接种异常反应的责任认定

10 . 医院在不符合转诊条件下患者转院治疗致死责任认定

11 . 未按规定出具处方、出售处方药的责任认定

12 . 体检漏诊的责任认定

13 . 低治愈率患者医疗损害赔偿范围

14 . 医疗损害鉴定机构的选择

15 . 医疗机构承担医疗损害赔偿的范围和计算标准

16 . 医疗产品与输入不合格血液造成患者损害的裁判规则

17 . 医疗过失损害赔偿责任的认定条件

18 . 医务人员诊疗行为不符合常规操作规范的责任认定

19 . 过错参与度的评价和认定/法院是如何审查医疗损害鉴定意见的

20 . 医疗机构内发生损害的安全保障义务的责任认定

21 . 鉴定不能时医疗损害责任的审查与认定

22 . 其他人身侵权与医疗侵权共同作用造成人身损害的责任认定

23 . 风险告知书的作用

24 . 医疗机构可以不用征得患者或其家属同意实施的强制治疗行为

25 . 医院误诊的责任认定

26 . 手术并发症的责任认定

27 . 过度医疗的认定

28 . 医生超说明书用药行为

29 . 实验性诊疗发生不良后果的责任认定

30 . 具有执业资格的医生根据民间验方、偏方制成药物诊疗,造成就诊人死亡的行为定性

31 . 执业医师未在注册的执业地点从事医疗活动的责任认定

32 . 侵犯患者隐私权的认定

33 . 婚前检查机构未告知患者伴侣致其感染责任认定


01 . 医疗过错行为的举证责任分配

患者主张医疗机构在诊疗活动中存在过错,应当由患者承担相应举证责任,且患者非因合理理由拒绝配合鉴定,其应承担相应不利后果。

a.举证责任承原则上由患方负担,医方也负有相应的举证责任

b.患方完成初步举证责任后,医疗机构应对不存在医疗过错及不存在因果关系承担举证责任。

c.患方有能力继续举证而不为,应承担举证不能的不利后果。

d.因医方原因致使患方不能充分行使诉权的,举证责任应发生移转,由医方举证证明是否存在医疗过错、因果关系及参与度。

e.不能证明医疗机构及其医务人员存在过错或过失致病患被宣告死亡的,医疗机构不承担赔偿责任


02 . 缺陷出生情况下医方责任的认定

a.在医疗机构对婴儿畸形出生存在过失的情况下,医疗机构应就其医疗过失行为承担相应的侵权责任,在合理范围内赔偿医疗费等损失。但先天缺陷系自身发育不良所致,并非医疗机构医疗行为导致的人身损害后果。

b.产检正常却生出畸形儿又称「不当出生」纠纷,如果医疗机构在产前检查中尽到了与其医疗技术水平相应的注意和告知义务,则医疗机构不存在过错,对患儿的出生不承担赔偿责任。

c.胎儿在与母体分离时已经没有生命的,其不是法律意义上的自然人,没有民事权利能力,不享有民事权利。承担死亡赔偿金的前提是自然人死亡,而自然人死亡的前提是自然人出生。胎儿与母体分离时无生命的,近亲属主张胎儿的死亡赔偿金无法律依据。


03 . 侵犯患者知情权以及未尽告知说明义务的认定

知情权主要表现在患者对自身疾病、治疗方式、手术风险和利弊、预后结果有权利知悉。医院在术前沟通中对患者术中风险告知不足,对患者知情权构成侵犯。如医院违反该充分告知义务,在告知过程中存在倾向性引导,致使患者在未充分了解自身病情和认知风险的情况下选择手术,并产生损害后果,医院对此应当承担相应的过错责任。

a.告知说明义务履行对象首先应当是患者本人,在患者本人不存在不宜或不能告知情形时,医方向患者家属履行的告知说明行为不符合《病历书写基本规范》的规定;医方虽履行了告知说明义务,但履行不充分的,也应承担相应的责任

b.医方诊疗行为虽有一定过错,但该过错与后果之间不具有因果关系,仅未尽到充分告知义务的,应承担赔偿责任。

c.患方无证据证明医方存在诊疗过错,应驳回其诉讼请求;但鉴于医方未尽到告知说明义务,因此发生的治疗费用应退还给患方

d.医方提供的格式告知书上未经患者确认的手写告知内容,作为病历制作方和保管方,医方应承担证明其已告知该内容的举证义务,否则即应认定医方未向患方履行该告知义务

e.紧急情况下为挽救患者生命,医方未履行告知说明义务的行为不属于侵犯患者知情权,经审查也不存在其他诊疗过错的,医方无责

f.医院违背患者意愿实施手术,虽然挽救了患者生命,符合救死扶伤的职业道德,但医疗机构的此种行为未经患者同意,侵害了患者的身体权或知情同意权,患者有权要求医方给予精神损害赔偿

g.患方仅以医疗机构对精神障碍患者采取的强制诊疗行为违背其本人意愿主张诊疗行为存在过错,要求医疗机构承担损害赔偿责任的,人民法院不予支持。


04 . 医院是否尽到高度审慎注意义务的认定

医院对病理片的描述应客观充分,且对于某些特殊疾病,为提请患者注意异常情况应采取排除可能性的检查,若医院在诊疗过程中未尽到上述义务,存在过错,属于未尽到谨慎的注意义务。


05 . 急救送诊行为的认定

急救中心的转诊行为应符合「就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿」的原则,只要符合上述原则的转诊行为应为无过错。医疗机构不能以患者没有履行其合同义务为理由(如没有交付医疗押金)不对急危患者进行紧急救治。另外,对于患者或者其近亲属自主决定放弃治疗的,医疗机构不再履行紧急救治义务。


06 . 病历不完整的责任认定

医疗机构有义务向患者提供客观真实完整的病历,出现拒绝提供的情况时,应依据《侵权责任法》第五十八条之规定,推定医院存在过错。

因当事人抢夺病历,致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的,抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。


07 . 伪造、篡改病历的认定

依据《民法典》第一千二百二十二条规定,医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的直接推定其有过错。其中,伪造是指添加或者修改有实质影响的内容、虚假的签名;篡改是指涂改关键数据或者有实质影响的内容。


08 . 不及时转诊的责任认定

根据《侵权责任法》第五十四条、第五十七条,医疗机构及其医务人员在转诊中存在过错,造成患者损害的,则应承担相应责任。

当患者出现所在医疗机构不能处理的危重情况时,医院不及时转诊,造成病情延误,应承担相应责任。


09 . 预防接种异常反应的责任认定

国家实行预防接种异常反应补偿制度。实施接种过程中或者实施接种后出现受种者死亡、严重残疾、器官组织损伤等损害,属于预防接种异常反应或者不能排除的,应当给予补偿。因疫苗本身特性引起的接种后一般反应或因心理因素发生的心因性反应无须赔偿。接种疫苗致病赔偿适用盖然性因果关系理论。


10 . 医院在不符合转诊条件下患者转院治疗致死责任认定

医院违反医疗机构关于转诊规定的谨慎注意义务并造成患者在转诊途中死亡的损害后果,应当承担赔偿责任。


11 . 未按规定出具处方、出售处方药的责任认定

医生在为患者出具处方药处方时未对患者一般情况、临床诊断进行记载,且未写明药品用法用量,违反《处方管理办法》规定,应当对由此给患者造成损害的后果承担责任。

药店在销售处方药时不仅有对处方进行审核的义务,也有告知患者如何正确用药的义务。在没有处方的情形下销售处方药,出售药瓶未附说明书、未告知患者进行如何正确用药,违反相关法律规定,应对患者损害承担相应责任。


12 . 体检漏诊的责任认定

1.体检诊断行为存在重大疾病未检出、造成漏诊或严重不良后果;

2.体检已查出有重大阳性结果,但未在第一时间告知、延误进一步检查或治疗时机;

3.检查结果已显示有某种疾病存在,但因未进行综合分析,漏诊了疾病的诊断;

4.体检报告错误。应承担相应责任,赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金等。


13 . 低治愈率患者医疗损害赔偿范围

在低治愈率患者医疗损害赔偿案件中,患者依照传统因果关系理论难以证明其损害与医疗过失行为之间存在因果关系,此类案件可借鉴存活机会丧失理论,以法律上的因果关系代替事实上的因果关系,对医方和患方的举证责任进行合理分配,并将期待适当治疗利益作为赔偿对象,以比例因果关系原则为基础,由法官酌定赔偿数额。


14 . 医疗损害鉴定机构的选择

目前各级医学会和司法鉴定机构均开展医疗损害鉴定工作,究竟由医学会还是司法鉴定机构进行鉴定首先须确定当事人双方是否意见一致,否则,由法院依法依规委托司法鉴定机构。


15 . 医疗机构承担医疗损害赔偿的范围和计算标准

《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条 侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金;造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第一千一百八十三条 侵害自然人人身权益造成严重精神损害的,被侵权人有权请求精神损害赔偿。

a.医疗损害责任纠纷中死亡患者近亲属有权提起死亡赔偿金请求;

b.医疗机构承担医疗损害赔偿的范围包含患者合理使用的非医保药品费用;

c.损害赔偿案件被发回重审的,计算残疾赔偿金、被抚养人生活费时应以重新审理的一审法庭辩论终结时的上一年度的统计数据作为计算赔偿的标准。

d.受害人究竟系城镇居民还是农村居民,应以一审法庭辩论终结时受害人的户籍为标准,并综合考虑其职业、经常居住地、主要生活来源等因素确定。

e.医院应承担医疗过错致患者二次医疗的费用。医疗机构的过错导致患者必须施行第二次手术进行医疗的,医疗机构应当就其对患者造成的因第一次医疗不当所产生的扩大损失承担赔偿责任。

f.基本医疗保险基金已支付的医疗费赔偿认定。按照现行法律规定,医疗费赔偿应以受害人的实际损失为准,即实际支付的医疗费数额。基本医疗保险基金就先行支付的医疗费,有权依据《社会保险法》第三十条的规定,向第三人追偿相关医疗费用。


16 . 医疗产品与输入不合格血液造成患者损害的裁判规则

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(2020年修正)第二十一条 因医疗产品的缺陷或者输入不合格血液受到损害,患者请求医疗机构,缺陷医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人或者血液提供机构承担赔偿责任的,应予支持。

a.受害人使用了生产者的药品后造成严重后果,生产者未能提交证据证明其生产的医疗产品不存在缺陷的,应当对受害人的损失承担全部赔偿责任

b.医院使用缺陷药品造成患者失明,患者既可以向医院请求赔偿,也可以向药品生产者请求赔偿。

c.医疗机构在对患者治疗过程中,不但要保证自身诊疗行为没有过错,而且要证明其提供的医疗器械不存在质量缺陷。医疗器械在正常使用期间断裂,属于缺陷产品,患者有权请求医疗机构予以赔偿


17 . 医疗过失损害赔偿责任的认定条件

是否构成医疗事故,不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件,即不构成医疗事故不是免除损害赔偿责任的理由;在不能排除医疗过错行为对损害后果影响的情况下,应认定医疗过错行为与损害后果间存在一定的因果关系,并酌情判处医疗机构承担相应的赔偿责任。


18 . 医务人员诊疗行为不符合常规操作规范的责任认定

因医务人员诊疗行为不符合国家医疗行业协会等机构确定的常规诊疗操作规范,给患者造成损害;或依照当下医疗水平,应当发现而未能发现患者症状病因,未能及时开展对症救治,延误诊疗,造成患者损害的,医疗机构应当承担相应的赔偿责任。医院并未提供证据证明其没有过错,且其诊疗行为未严格按诊疗规范进行,推定医院对患者的损害具有过错


19 . 过错参与度的评价和认定/法院是如何审查医疗损害鉴定意见的

鉴定机构对过错参与度的认定属于事实判断,既不完全等同于作为侵权责任构成要件的「因果关系」,也不等同于民事责任,法院应在对全案证据综合分析评判后,根据医方过错严重程度及其对损害后果的原因力,判定医方应承担的赔偿责任;

a、对有缺陷的鉴定结论,可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的,不予重新鉴定

b、最高法意见:医疗事故技术鉴定结论不构成医疗事故,司法鉴定意见认为医方有过错,法院采纳司法鉴定意见判令医方承担相应赔偿责任的,属于法律赋予的自由裁量权行使范围,并无不当

c.最高法意见:对人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论,当事人没有足以反驳的相反证据和理由的,可以认定其证明力

d.患方自行委托提供的法医学专业论证意见,医方不予认可的,法院依法不应采信该专业论证意见,不能作为推翻原鉴定意见的证据,亦不能作为重新鉴定的理由

e.鉴定意见认定诊疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系,转化为民事责任比例时,应考虑患者个人体质、原发病等自身因素对损害后果的原因力,结合医方过错程度,综合判定医方应承担的民事责任

f.在鉴定意见认定医疗机构或者医务人员在诊疗活动中存在过错的前提下,医务人员缺乏诚信、隐瞒相关诊疗信息,鉴定意见对此未予考虑或考虑不充分的,人民法院应结合案情对鉴定意见作出适当调整。


20 . 医疗机构内发生损害的安全保障义务的责任认定

医疗机构在医疗行为之外的诊疗活动中亦应当对患者的人身安全尽到合理注意和保障义务,对此注意义务的举证责任可以结合个案情况分配给医院方承担。在确定医疗机构的过错后,应当同时考虑患者本人的具体情况确定双方各自承担的责任比例。


医院履行安全保障义务的几点建议:

(一)设施设备方面

1、设施建造与设备配备:应符合国家的工程质量管理标准、综合医院建设标准、符合综合医院建筑设计规范。

2、定期维护与巡查

(二)服务管理方面

1、不安全因素的提示说明

2、制止侵害与协助救治


21 . 鉴定不能时医疗损害责任的审查与认定

除特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书需患方签字确认外,其他病历资料为医方单方书写而无需患方签字确认;只有医方未履行提示尸检义务或者拖延、未协助尸检以及拒绝患方提出的尸检要求而导致未能尸检,以致无法查明医疗过失及其因果关系时,医方才承担相应责任;在不能进行医疗损害鉴定的情形下,人民法院可以根据病历资料分析认定诊疗过程,结合医疗卫生法律、法规、诊疗规范、权威医学文献等审查认定医疗过失;患者原发病情严重,现有医疗水平无法治愈或控制的,应从医疗固有风险和原因力角度,酌情减轻医方责任。


22 . 其他人身侵权与医疗侵权共同作用造成人身损害的责任认定

其他人身侵权与医疗侵权共同作用造成人身损害的民事案件,法院应在确定医疗侵权责任后,再认定其他人身侵权造成损害的赔偿责任。


23 . 风险告知书的作用

患者或家属在手术同意书风险告知书、治疗风险提示等文书上签字,意味着患者或家属知情并同意承担相关医疗操作所带来的风险,但这种风险承担应当限于医生遵照医疗规范实施医疗措施的范围内,对于违反诊疗规范、因医疗过错造成患者不应有的人身损害后果的,医疗机构仍要承担侵权责任。


24 . 医疗机构可以不用征得患者或其家属同意实施的强制治疗行为

(1) 甲类传染病病人、病原携带者、疑似病人拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的,可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。

(2) 严重精神障碍者在接受强制治疗时若出现危及其自身、他人及社会的行为,可不经其本人及其法定代理人的意见直接采取强制医疗措施。

(3) 吸食、注射毒品成瘾人员在经批准开办戒毒脱瘾治疗业务的医疗单位实行强制性治疗时,无需征得毒品成瘾人员的同意。


25 . 医院误诊的责任认定

误诊可分为责任性误诊和技术性误诊两种情形,责任性误诊是指医务人员由于疏忽大意、过于自信导致不谨慎细致、专业水平不够的医疗过失行为,需要承担相应责任;若医务人员诊疗行为符合诊疗规范也尽到了相应的谨慎义务,则即使发生误诊,也是非主观过错的技术性误诊,不被认定为医疗过错。


26 . 手术并发症的责任认定

(1) 医方是否已经预见到患者可能出现的并发症,如果应当预见而没有预见到,则医方没有尽到结果预见义务构成医疗过错;

(2) 医方是否将可能发生并发症的情形告知患者,如果没有向患者或家属告知,则违反了告知说明义务构成医疗过错;

(3) 医方是否采取相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症可分为难以避免的并发症和可避免的并发症两类,对于前一类,医方即使尽到充分注意义务仍不能避免并发症的发生,不认定为医疗过错;对于后一类,医方需加以充分注意并采取积极有效的防治措施,若没有尽到充分注意义务,则构成医疗过错;

(4) 并发症发生后,医方是否采取了积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。若医方怠于采取相应措施,则即使其对并发症的发生没有过错,仍应对患者损害的扩大承担相应的赔偿责任。


27 . 过度医疗的认定

(一)对某种疾病的诊断超过了该疾病实际需要的诊断手段。即可以用简便的、一次性能够得到的诊断,却用了复杂昂贵和多次重复的诊断,亦即超越了学术界公认的可行的适宜的诊断方法和手段。

(二)对某种疾病的治疗采用了多余的、无效的、甚至有害的治疗方法和手段。即对某种疾病的治疗未能从疾病的实际出发,采用了超常规的,也即学术界主流观点认为的多余的过度的治疗,这种治疗不仅于疾病无益,且可能对身体有害。

(三)对疾病的诊断和治疗的费用,超过了一般标准。对病人的诊断和治疗超越了该病人体力和财力的可支持度,虽然这种诊断和治疗符合学术界的公认要求,也应视为过度医疗。

(四)对属于正常生理范围的现象,或者虽有异常但这种异常可以通过自身调节很快得以恢复正常的现象进行的医疗干预,以及对某些死亡征兆己经很明显或死亡不可逆转的病人仍进行挽救生命的无效治疗。

下述医疗行为不应视为过度医疗:

(一)对于某些复杂和难以诊治的疾病要求进行必要的重复检查才能确诊的医疗行为;

(二)为抢救危重病人的生命而采取的某些可能不一定收到实效和十分有把握的治疗;

(三)在别无选择的情况下为了探索其他有效的治疗方法而选用的某些实验性治疗;

(四)为了防范某些疾病传播或病情的扩大,避免更大的风险,对病人采取的某些适度的过度诊断或治疗。但这种举措不能无限扩大,否则也应视为过度医疗;

(五)眼前虽没有疾病兆征,但为预防病症发生而采取的某些治疗;

(六)疾病已治愈,但为了防止复发或预防某些并发症的产生而给予的治疗。


28 . 医生超说明书用药行为

《处方管理办法》第十四条规定:「医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方」。超说明书用药是不被允许的。如果医生确有必要超说明书用药,必须充分告知患者超说明书用药的原因及可能出现的危险,并由患者或其家属签署知情同意书。


29 . 实验性诊疗发生不良后果的责任认定

许多科研、教学医院,经常有经过国家有关部门批准用于临床试验的药物、试剂、治疗仪器等在病人身上试用。对于患者签字同意进行实验诊疗发生不良后果的,医疗机构不承担责任。但试用必须按试验性的有关规定进行,必须说明使用的目的及可能会产生的不良后果或副作用,必须征得患者本人同意,并签订协议书。


30 . 具有执业资格的医生根据民间验方、偏方制成药物诊疗,造成就诊人死亡的行为定性

具有执业资格的医生,在有限范围内,针对特定的病症个体,采用未经有关机构认可和授权使用的偏方、验方,致就诊人死亡的情形,应当定医疗事故罪,如果主体资格不符,可以非法行医罪追究刑事责任。

如果行为人利用未经有关机构认可和授权使用的偏方、验方制成药物,大规模生产,或者公开在药店、医疗机构等医药市场上向不特定的患者或公众大范围销售,足以严重危害人体健康的,可以生产、销售假药罪定罪处罚。


31 . 执业医师未在注册的执业地点从事医疗活动的责任认定

患者在执业医师自行另设场所接受诊疗后死亡,执业医师不如实提供诊治处方资料,存在隐匿病例资料的情形,推定其在诊疗行为中存在过错,应承担相应的损害赔偿责任。


32 . 侵犯患者隐私权的认定

院方在没有征求患者同意的情况下,组织与治疗疾病无关的人员观看治疗过程就构成侵权。院方可以请求患者的配合但是绝对没有权利去要求或者在未经允许的情况下,擅自进行侵犯患者隐私权的行为。否则将导致违法后果,要承担相应的民事责任。


33 . 婚前检查机构未告知患者伴侣致其感染责任认定

若婚检机构在婚检出艾滋病后未告知伴侣对其造成损害的,应当承担一定的赔偿责任。但患者明知其有艾滋病而未告知伴侣仍然选择结婚并导致伴侣患病的,其主观恶意明显,应当承担主要赔偿责任。

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